产科镇痛和麻醉实践
2018-11-25文章来源：实用妇产科杂志，2017，33（8）：5
产科麻醉及分娩镇痛是当代产科热点话题，国内外均有大量研究及临床实践，如何规范产科麻醉及分娩镇痛值得每一位产科相关医护人员思考。2017年4月，美国妇产科医师协会颁布了“2017产科镇痛和麻醉实践指南”，该指南更新了该协会早在2002年、2004年、2006年及2007年颁布的相关指南及专家共识，回顾了分娩期间常用的镇痛和麻醉药物，但是没有提及非药物镇痛，如按摩、水疗、针灸、放松、催眠等辅助方法。现将该指南做一简要解读，以期指导产科临床实践。
在该指南的前言部分明确指出分娩常导致产妇出现明显疼痛，因此许多孕妇临产后需要疼痛管理。尽管分娩镇痛及麻醉有很多其他医学指征，但是只要没有禁忌证，产妇要求分娩镇痛就是独立的医学指征。所有提供孕产妇保健的医院均应提供分娩镇痛及麻醉，当然不同的分娩镇痛方法可因医院而异。为了尽可能使更多的产妇从分娩镇痛中受益，助产士应该积极参与分娩镇痛的管理。
受过适当培训并具有相应能力的助产士能够在医生指导下参与连续硬膜外镇痛管理。该指南在背景介绍中指出分娩疼痛在产程不同阶段表现略有不同。第一产程分娩疼痛与其他类型内脏痛一样是弥散的，不像躯体痛定位准确，下腹痛最常见，相当部分产妇同时伴有腰痛，也可放射至髂嵴、臀部及大腿。第一产程末及第二产程胎儿下降时，产妇阴道、盆底、会阴的扩张产生刺激通过阴部神经以及骶神经S2至S4的前分支部分传导，疼痛主要是躯体痛，疼痛比产程早期的疼痛定位更明确。目前，临床仍然缺乏客观的、普遍适用的疼痛强度测量标准，最常见的方法是自我评估，如视觉模拟评分。但是这些方法很难使用标准心理测量方法进行验证，常用的止痛药物可能损害产妇认知能力，进一步影响产妇口头和视觉评分报告的可靠性。由于产妇对镇痛期望值不同、分娩经验不同，常导致其对镇痛效果及满意度评价不一致。这也提醒产科工作者在运用分娩镇痛的临床研究结果时应该注意甄别其实践效果。随后指南介绍了美国常用的分娩镇痛及麻醉方法。指南明确指出，任何分娩镇痛方法都不会增加剖宫产风险。是否实施分娩镇痛应由产科医护人员、麻醉科医生及产妇充分沟通后决定。具体的镇痛方式、药物及剂量选择应该根据患者自身情况、医疗条件及有无禁忌证决定。以下是该指南对于各种分娩镇痛及麻醉方式的简介。
1.全身性镇痛方法
指南介绍了用于镇痛及麻醉的全身性药物，阿片类镇痛药是常用药物，此类药物便宜，使用不需特别培训。但是肌内注射或静脉给阿片类镇痛药对产妇疼痛缓解非常有限，常伴有恶心、呕吐、困倦等不良反应。美国常用的阿片类镇痛药见表1。这些药物可以肌内注射或静脉使用，芬太尼也可以鼻内给药用于分娩镇痛，瑞芬太尼是超短效的阿片类药，只用于患者自控静脉镇痛。该类药物用于分娩镇痛效果差异不大，值得注意的是该类药物能通过胎盘影响胎儿或新生儿，其可能影响有胎心基线变异消失、基线降低、新生儿呼吸抑制或者神经行为改变。新生儿清除药物较成人慢，因此药物副反应持续时间更长。指南不建议在分娩前后使用盐酸哌替啶镇痛，因为其代谢产物去甲哌替啶具有毒性，在新生儿体内半衰期长达72小时，并且纳洛酮不能拮抗其作用。
该指南提到现有的循证证据比较了抗组胺药物、止吐药、镇静剂及非甾体类抗炎药的镇痛作用，这些药物用于分娩镇痛效果并不理想，其效果均不如阿片类药物。
表1 分娩镇痛中常用的阿片类镇痛药药物剂量及用药方式
im：肌内注射；iv：静脉注射；PCA：患者自控镇痛；SQ：皮下。
2.区域(神经)阻滞镇痛及麻醉
区域镇痛及麻醉包括硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞(简称腰麻)，该类麻醉需要专业人员实施。该类方法适合分娩镇痛和剖宫产手术麻醉。分娩过程中使用区域阻滞技术(例如硬膜外阻滞、腰麻)镇痛，效果确切，且产妇和新生儿不良反应少见。专业麻醉医生可以选择各种浓度不同的局部麻醉药物和几种不同的阿片类镇痛药。用药方案可能是单次注射、经导管推注、连续输注或产妇自主控制。美国超过60%的单胎产妇选择硬膜外或者蛛网膜下隙镇痛，而且受教育程度高、产检较早的白人孕妇选择率更高。
区域镇痛及麻醉有多种方式，包括：①硬膜外镇痛/麻醉。硬膜外镇痛将导管置入硬膜外腔，可以重复或连续给镇痛药。镇痛药由局部麻醉药组成，常含有阿片类药物，可以使用低浓度的药物从而最大限度地减少不良反应的发生。低浓度局部麻醉药可以减少运动阻滞，而低浓度阿片类药物则减轻母儿全身不良反应。常用局部麻醉药是布比卡因和罗哌卡因，其效果和不良反应相似。常用阿片类药物是芬太尼和舒芬太尼。②单次腰麻。单次腰麻涉及注射阿片类镇痛药、局部麻醉药或二者同时注入蛛网膜下隙。该方法很少用于分娩，除非预计产妇在1个小时内分娩。该方法可用于剖宫产。③连续腰麻。由于担心腰麻后的头痛和马尾综合征，连续腰麻很少用于分娩镇痛。④腰硬联合麻醉。腰麻联合硬膜外麻醉镇痛可单独使用局部麻醉药、阿片类药物或两者同时使用。产程初期单独于蛛网膜下隙使用阿片类(芬太尼或舒芬太尼)足以进行镇痛。随着产程进展需要采用局部麻醉药进行镇痛。通常使用布比卡因，也可使用罗哌卡因。使用硬膜外导管可以持续镇痛，类似于硬膜外麻醉的单独运用。与单独的硬膜外麻醉相比，腰硬联合麻醉的主要优势是迅速镇痛。采用腰硬联合麻醉的产妇出现皮肤瘙痒及胎心过缓的几率更高，但是产妇的分娩方式、患者满意度、新生儿结局及剖宫产率与硬膜外麻醉相比没有差别。⑤局部麻醉。局部麻醉药用于阴部神经阻滞以及会阴撕伤缝合的局部组织浸润麻醉。阴部神经阻滞主要包括经阴道注射局部麻醉药至坐骨棘下阴部神经附近。阴部神经阻滞主要用于第二产程和分娩后会阴撕裂伤的修复。产科常用局部麻醉药的最大推荐剂量见表2。局部麻醉的风险包括过敏和毒性反应，需要积极处理。⑥吸入麻醉。氧化亚氮(笑气)是全身麻醉中经常使用到的吸入麻醉药，多年来也用于分娩镇痛及产后裂伤修复时的止痛。产妇使用橡胶咬嘴或面罩进行自我管理。氧化亚氮镇痛效果与硬膜外镇痛相比较差，但是不影响产妇运动，可以自控，不需特殊监护。但可引起恶心、呕吐、头晕、嗜睡的不良反应。⑦全身麻醉。全身麻醉在分娩镇痛及剖宫产手术的使用较少，但对于急症剖宫产或患者存在椎管内麻醉禁忌及椎管内麻醉失败时可以使用。
表2产科常用局部麻醉药的最大推荐剂量
在介绍了临床各种产科镇痛及麻醉方法后，指南进一步探讨了与产科镇痛和麻醉相关的母儿风险。首先产科镇痛与麻醉导致的发病率和死亡率很低。近几十年来与麻醉相关的孕产妇死亡明显降低，发达国家中与麻醉相关的产妇死亡极其罕见。2009年美国超过300000例患者的数据显示，没有1例产妇死亡与麻醉相关，仅有2例心脏骤停、2例心肌梗死、4例硬膜外脓肿及脑膜炎、1例硬膜外血肿，上述并发症发生几率均很低。产科镇痛及麻醉导致的胎儿及新生儿的风险主要与药物对母亲的作用相关，例如是否导致低血压，药物是否通过胎盘等。
3.该指南列举的临床注意事项与建议
3.1不适合区域阻滞镇痛的产妇
区域阻滞镇痛没有绝对禁忌证，除非患者拒绝，其相对禁忌证是凝血功能障碍。区域阻滞可能导致脊髓或硬膜外血肿的形成。尽管这类并发症的发生率无法精确统计，但是非常罕见。据报道对于硬膜外麻醉，血肿发生率低于1/150000，而腰麻发生血肿的几率低于1/220000，但使用抗血栓治疗的患者风险增加。血小板减少症也是相对禁忌证，但血小板计数的安全下限值尚未确定。对于血小板计数≥80×10*9/L，只要血小板水平稳定，没有其他先天性或者获得性凝血病，血小板功能正常，患者未接受任何抗血小板或抗凝治疗，区域阻滞镇痛或麻醉可以实施。在某些情况下血小板计数低于80×10*9/L也是可以施行区域阻滞。若患者使用小剂量阿司匹林并不是禁忌证。颅内占位性病变被认为是区域麻醉的禁忌证，因为硬脊膜穿破在颅内压升高的情况下，可能导致脑疝的发生。然而并不是所有占位性病变都会导致颅内压升高，如果影像学提示没有巨大包块、脑积水或其他颅内压升高的征象，仍然可以考虑行硬膜外镇痛或麻醉。该类患者的麻醉及镇痛措施应该个体化，并请神经外科医师进行评估。
3.2全身性药物镇痛在分娩中的应用
阿片类镇痛药常用于替代区域麻醉或区域镇痛前的初始干预，但是效果不佳。当然注射阿片类药物不需要麻醉科医生或麻醉护士参与，所以使用范围较广泛。
3.3硬膜外麻醉与产妇发热是否有关
尽管硬膜外镇痛可能导致产妇发热，但与感染无关；当产妇体温≥38.0℃时可能导致诊断不清。约30%的产妇因区域镇痛出现体温＞37.5℃。产妇体温升高几率随着硬膜外麻醉持续时间而增加，并且初产妇更常见，目前具体机制并不清楚，可能原因包括产妇温度调节功能改变、产热增加、散热减少、感染等。而未接受硬膜外分娩镇痛的对照组，阿片类药物抑制发热反应。硬膜操作前预防性使用抗生素不能减少发热的风险。
3.4硬膜外麻醉对产程进展或剖宫产率的影响
使用区域阻滞镇痛可能影响产程。Meta分析报道可能会延长第二产程约13.66分钟，但对胎儿和新生儿没有负面影响。在产程任何阶段使用硬膜外镇痛并不会增加剖宫产率，但是硬膜外镇痛会增加阴道分娩助产率。
3.5子痫前期产妇分娩镇痛或麻醉的选择
对于子痫前期产妇区域神经阻滞麻醉及镇痛通常是安全的，选择区域神经镇痛可使其血压更易控制。对于血小板计数≥80×10*9/L的子痫前期产妇可以选择硬膜外麻醉或腰麻。即使重度子痫前期的患者发生硬膜外血肿的风险也很低，硬膜外麻醉或腰麻也可用于血小板计数＜80×10*9/L的子痫前期产妇，但是凝血功能异常是禁忌证。血小板减少症或抗凝状态恶化时应该把握硬膜外导管放置及移除的时间。子痫前期患者施行剖宫产时应该尽量选择区域麻醉，避免全身麻醉。因为全身麻醉放置喉镜及气管插管会激发血压升高，可能增加脑血管意外和心力衰竭的风险，此外应该考虑子痫前期患者困难气道的比例较高，常导致气管插管风险增加。
3.6镇痛和麻醉对母乳喂养的影响
母乳喂养受产时镇痛及麻醉等多因素影响。多种镇痛药物及麻醉药物会通过胎盘影响胎儿或者在母乳中发现。产妇选择分娩镇痛前应告知其对母乳喂养的潜在影响，以便她们做出明智选择。当使用静脉注射阿片类镇痛药时，新生儿抑制及嗜睡可能会干扰哺乳，并且新生儿代谢和清除效率低下，嗜睡可能延长。因此分娩过程中应用阿片类镇痛药，新生儿可能在母乳喂养时需要帮助。全身麻醉药物则对新生儿没有延长效应，母乳中的量不到母亲血药浓度的2%，因此全身麻醉后产妇一旦清醒，病情稳定，就可进行母乳喂养。
3.7急症剖宫分娩麻醉方式的选择
如果一个产妇需要急症剖宫分娩，同时她正在使用硬膜外镇痛，且镇痛效果确切，即可通过硬膜外导管给予较高浓度的局部麻醉药来完成手术麻醉的转变。这通常可以在转运途中完成。如果没有硬膜外镇痛的妇女需要急症剖宫分娩，腰麻和全身麻醉均可选择。
3.8当施行剖宫产时区域镇痛无效时的处理
如果硬膜外镇痛不能进行剖宫分娩，则选择腰麻或转为全身麻醉。腰麻失败率为2%～6%。如果腰麻效果不佳，无法进行手术，可以再次尝试腰麻穿刺或改用腰硬联合麻醉，但麻醉平面的控制将很困难。当硬膜外麻醉或腰麻效果不满意时，如果已经进腹，可增加静脉药物或局部麻醉药或转为全身麻醉。具体方案取决于患者疼痛程度、疼痛发生时间点、以及患者施行全身麻醉可能的风险。如果感觉神经阻滞效果不理想，可以通过调整手术操作来减轻影响，如不要将子宫抱出腹部切口进行缝合。轻柔操作可能完成手术，而不必转为全身麻醉。
3.9剖宫产术后镇痛的最佳选择
术后镇痛方式应在剖宫产前或手术中确定。如果使用腰麻或硬膜外麻醉，可以选择椎管内镇痛做为术后的镇痛方式。术后短期缓解疼痛通常使用不含防腐剂的吗啡。当鞘内或硬膜外途径给药时，不含防腐剂的吗啡可提供术后12～24小时的镇痛，但伴有皮肤瘙痒、恶心、呼吸抑制等风险。术后可以通过静脉注射、患者控制的静脉注射或肌内注射给予阿片类镇痛药。剖宫产后口服止痛药包括阿片类镇痛药、非甾体抗炎药、乙酰氨基酚，可单独或组合使用，目前对于术后镇痛尚无最佳方案。要特别注意阿片药对新生儿呼吸抑制的影响。
3.10适合进行麻醉咨询的时机
所有分娩镇痛措施和技术选择需要与孕妇讨论，最好在临产前进行。产科应该与麻醉科医护人员合作，根据病史、个人偏好、潜在获益、干预风险等与孕妇进行讨论，做出最终选择。对围生期存在严重风险的患者应提前告知麻醉可能的利弊。以下为产科麻醉咨询最常见指征。
3.10.1心脏病
先天性和获得性疾病，如法洛四联症和大血管移位；心肌病；瓣膜性疾病，如主动脉和二尖瓣狭窄、三尖瓣反流、肺动脉狭窄；肺动脉高压，如艾森曼格综合征；节律异常，如室上性心动过速、预激综合征；植入起搏器或除颤器。
3.10.2血液系统异常
免疫和妊娠相关性血小板减少症；凝血功能异常，如血友病；使用抗凝药物；Jehovah's Witness。
3.10.3脊髓、肌肉、神经疾病
椎体结构性畸形；椎体融合手术史；脊髓损伤史；中枢神经系统疾病，如动静脉畸形、动脉瘤、Chiari畸形、脑室腹膜分流。
3.10.4肝脏或肾脏疾病
慢性肾功能不全；肝炎、肝硬化、肝功能显著异常。
3.10.5麻醉并发症
预期困难气道、阻塞性睡眠呼吸暂停、神经阻滞困难或失败史、恶性高热、对局部麻醉药过敏。
3.10.6可能影响麻醉管理的产科并发症
胎盘植入、孕期非产科手术、计划剖宫产同时行腹部手术。
3.10.7可能影响麻醉管理的其他条件
体质量指数＞50kg/m2、器官移植史、重症肌无力、侏儒症、镰状细胞性贫血、神经纤维瘤。
3.11肝素或低分子量肝素使用后可进行区域阻滞
镇痛的时机及区域阻滞后可给予药物的时机若患者使用肝素或低分子肝素抗凝则在运用区域阻滞镇痛及麻醉前应该进行药物逆转或等待足够时间。美国麻醉医师学会指南认为每日两次，每次5000U的普通肝素的使用不是腰麻的禁忌，但是若每日总剂量超过10000U或者每日超过两次用药则应该谨慎选择麻醉方式，因此对这类患者应该进行个性化的风险/收益评估。如果患者使用肝素超过4天，应评估血小板计数后才能实施腰麻置管。另外该指南建议接受低分子肝素预防性剂量的患者在最后1次给药后至少10～12小时才进行腰麻导管放置或去除。接受低分子肝素治疗性剂量(如依诺肝素每12小时1mg/kg)的患者应该延迟到24小时;如果在术前2小时内使用了低分子肝素，不应使用腰麻。建议在低分子肝素的最后一次预防剂量10～12小时后或最后一次治疗剂量24小时后再使用腰麻。
综上所述，对于产科镇痛及麻醉，美国妇产科医师协会做出了以下结论：
以下建议是基于良好和一致的科学证据(A级)：①区域镇痛并不会增加剖宫产率，不要因为该顾虑而不使用。②阿片类镇痛药与孕妇、胎儿、新生儿的副反应有关，最显著的是呼吸抑制，因此应密切关注母胎及新生儿的呼吸状况。
以下建议是基于有限的或不一致的科学证据(B级)：①需要实施急症剖宫产而不能进行硬膜外麻醉时，腰麻、腰硬联合麻醉、全身麻醉均是适合的。②血小板减少症是神经阻滞的相对禁忌证，但目前对于血小板数量的安全下限尚未确定。
以下建议主要基于共识和专家意见(C级)：①在没有医疗禁忌证的情况下，产妇要求就是分娩镇痛的医学指征；②血小板计数≥80×10*9/L的产妇，硬膜外和蛛网膜下隙的镇痛或麻醉是可接受的。前提是血小板水平稳定和功能正常，没有其他获得性或先天性凝血功能异常，患者没有接受任何抗血小板或抗凝剂治疗。在某些情况下，对于血小板计数低于80×10*9/L的患者，硬膜外或蛛网膜下隙的镇痛或麻醉也可以尝试。③最后一次预防性低分子肝素使用后10～12小时内或最后一次治疗性低分子肝素使用后24小时内避免神经阻滞麻醉。
麻醉科（首义）