剖宫产术全身麻醉的现况和发展方向解读
2018-11-25文章来源：国际麻醉学与复苏杂志2018,39(4)
根据美国1985~1990 年的国家统计数据，1997年Hawkins 等［1］报道全身麻醉剖宫产术的病死率是局部麻醉剖宫产术病死率的16.7 倍。随后该研究团队又评估了1997~2002 年的数据，与1979~1990年的数据相比，1991~2002 年的麻醉相关产妇病死率降低了大约60%，这些结果似乎表明剖宫产术全身麻醉的总体安全明显改善［2］。值得注意的是，局部麻醉剖宫产术的产妇病死率从1991~1996 年的25/1 000 万增加到了1997~2002 年的38/1 000 万，而同期全身麻醉剖宫产术的产妇病死率从168/1 000万降低到了65/1 000 万。这些结果可能与以下临床实践变化趋势有关：高风险产妇过去提倡应用全身麻醉，而目前则大多推荐应用局部麻醉。因此，两个时期全身麻醉适应证的不同也许可简单地解释全身麻醉产妇病死率的降低。
在过去20 年中，新型药物、工具和监护仪的出现使全身麻醉的总体安全明显改善，而且这些发展导致了各种手术麻醉管理方式的巨大变化［3］。但是对于剖宫产术，在过去20 年中人们常常优先考虑的是避免全身麻醉，因此并未进行足够的工作将这些新技术和新发现在产科全身麻醉中充分应用和优化［4］。本文介绍目前剖宫产术全身麻醉管理的现况，并讨论其可能的未来方向。
1 全身麻醉药物
1.1 镇静催眠药
长期以来，应用硫喷妥钠和琥珀胆碱实施快速序贯诱导和气管插管一直是剖宫产术全身麻醉的标准方法。然而，近年来丙泊酚、罗库溴铵和瑞芬太尼在产科麻醉诱导中的应用也越来越广泛［4-5］。
注射到母体内的镇静催眠药可通过胎盘转移至胎儿，这偶尔可导致处于出生中的胎儿被麻醉，即“睡着的宝宝（sleeping baby）”。当现场无新生儿专家时，应谨慎并尽可能减少镇静催眠药用量，缩短从注射药物到婴儿娩出的时间［3］。
由于应用广泛和公认的安全性，短效巴比妥类药物（如硫喷妥钠和硫戊巴比妥）一直保持着产科全身麻醉诱导标准药物的地位［5］。但是，在麻醉效果不满意的情况下开始手术则可增加产妇发生术中知晓、心动过速和高血压的风险。因此，当分娩中有新生儿专家在场时，与避免“睡着的宝宝”相比，更应优先考虑给产妇提供满意的麻醉。在此方面，丙泊酚可能优于巴比妥类药物。一项有关英国剖宫产术全身麻醉现行实践的调查显示，虽然90%以上回复者是应用硫喷妥钠进行麻醉诱导，但58%的回复者支持应用丙泊酚实施麻醉诱导［5］。而且最近研究显示，应用硫喷妥钠是全身麻醉患者发生意外性术中知晓的一个危险因素，即虽然仅有3%的麻醉诱导应用了硫喷妥钠，但却与23%的术中知晓事件有关［6］。再者，虽然存在丙泊酚对新生儿影响的担心，但现有的证据表明丙泊酚对新生儿的影响并不强于硫喷妥钠［7］。另外，目前硫喷妥钠在中国和美国的生产及供应已经停止，在欧洲国家获得硫喷妥钠也越来越困难，并且其价格不断升高［3］。因此，现行的产科全身麻醉趋势是硫喷妥钠正逐渐被丙泊酚所取代［4］。
1.2 肌肉松弛药
肌肉松弛药常用于促进气管插管和提供满意的手术条件。琥珀胆碱是一种除极（去极化）肌肉松弛药，由于其具有诸如恶性高热和高钾血症等罕见致命性副作用，所以在剖宫产术之外的全身麻醉中已逐渐被停止应用［3］。鉴于剖宫产术全身麻醉中发生气道管理相关并发症（如吸入性肺炎和缺氧）的风险较高，琥珀胆碱仍是目前首选的肌肉松弛药。再者，产妇呼吸停止后发生快速缺氧的风险较高。因此，理论上讲短效作用的琥珀胆碱非常适用于产妇。另外，在困难气道处理中，琥珀胆碱作用时间短的特点亦可保证快速恢复自主呼吸［7］。
由于起效慢和作用时间长，既往认为非除极肌肉松弛药不适用于剖宫产术，而且曾经尝试在给予主要剂量的除极肌肉松弛药前应用小剂量的非除极肌肉松弛药来缩短起效时间，即预注给药。然而，预注给药的临床效果产妇常不满意，因为即使应用小剂量的非除极肌肉松弛药也常导致临床程度的运动阻滞，而且并不缩短起效时间［3］。
罗库溴铵是新一代的非除极肌肉松弛药，由于较大剂量时起效迅速，已被广泛用于产科快速序贯麻醉诱导。Abouleish 等［8］研究发现，联合罗库溴铵0.6 mg/kg 和硫喷妥钠6 mg/kg 可使90%的产妇获得临床满意的气管插管条件，而且对新生儿Apgar评分、酸碱平衡、出现持续呼吸的时间或神经行为评分无不良影响；再者，大剂量（1.0-1.2 mg/kg）罗库溴铵可与琥珀胆碱一样快速发挥肌肉松弛作用。如果麻醉诱导后气道管理失败需要恢复自主呼吸，应用舒更葡糖可将罗库溴铵的作用时间缩短至与琥珀胆碱一样。Nauheimer 等［9］曾在剖宫产术产妇研究了舒更葡糖对罗库溴铵的拮抗作用，结果显示其拮抗作用呈剂量依赖性，即麻醉诱导中应用罗库溴铵1.0 mg/kg，手术结束时应用舒更葡糖4 mg/kg 可满意转复深度神经肌肉阻滞，应用2 mg/kg 可转复中度神经肌肉阻滞；舒更葡糖的拮抗作用快速满意，全部产妇的4 个成串刺激在2 min 内恢复至0.9，而且拮抗作用持续，无再箭毒化现象发生。另外，应用舒更葡糖后给予大剂量的罗库溴铵仍可产生满意的运动阻滞再次进行气管插管［10］。这些结果说明罗库溴铵适用于剖宫产术。因此，罗库溴铵有望替代琥珀胆碱作为产科全身麻醉的首选肌肉松弛药。
1.3 阿片类药物
剖宫产术麻醉诱导中是否应该使用阿片类药物一直存在争论。大多数人的观点是胎儿娩出前不应给予阿片类药物，以避免对胎儿的副作用，特别是呼吸抑制［5］。然而，硬膜外分娩镇痛时应用的芬太尼可从硬膜外间隙自由扩散到母体循环，并未发现引起胎儿呼吸抑制［3］。因此，剖宫产术麻醉诱导中应用小剂量的阿片类药物可能不会对新生儿产生严重不良影响。目前的主导观点是产妇麻醉诱导中可以应用阿片类药物（例如芬太尼和瑞芬太尼），以预防气管插管的血流动力学反应，尤其是合并高血压的产妇［11］。
由于起效快和作用时间短暂，目前瑞芬太尼在产科全身麻醉中的应用越来越普遍［12］。Park 等［13］发现，严重先兆子痫产妇麻醉诱导时单次应用瑞芬太尼0.5 ug/kg 或1ug/kg 可明显抑制气管插管中的HR 增快和BP 升高反应，而且仅导致轻微的一过性新生儿呼吸抑制。由于应用瑞芬太尼1 ug/kg 可导致15%的产妇发生低血压，所以Park 等［13］建议麻醉诱导时应用的瑞芬太尼剂量为0.5 ug/kg。Yoo等［14］曾经测定了预防严重先兆子痫产妇气管插管中血压升高反应所需的瑞芬太尼ED50 和ED95，结果显示瑞芬太尼呈剂量依赖性减弱气管插管时的HR 增快和BP 升高反应，ED50 和ED95 分别是0.59、1.3ug/kg。但是应用所有剂量的瑞芬太尼均伴有一过性新生儿呼吸抑制，而且应用较高剂量的瑞芬太尼与产妇低血压有关（13%）。再者，目前已有应用瑞芬太尼导致新生儿肌肉僵硬和呼吸抑制的报道［12］。然而，最近一项有关剖宫产术全身麻醉中应用瑞芬太尼对母体和胎儿影响的荟萃分析发现，瑞芬太尼不仅可减弱对气管插管和手术的心血管应激反应，而且瑞芬太尼组新生儿的碱过剩较轻和pH 值较高，提示对新生儿有益［15］。因此，尚需进一步的研究来明确剖宫产术全身麻醉时应用瑞芬太尼的安全性，尤其是瑞芬太尼的量蛳效关系，以获得适合产妇和胎儿的最佳剂量。
2 气道管理
2.1 困难气道管理
产科气道管理能够导致更多问题的观念已被人们广泛接受，据报道产科困难气道的发生率是普通人群的8 倍［3］。但是来自大型医疗中心的研究表明产科困难气管插管和气管插管失败的发生率类似于普通人群［16］。这可能是因为对困难气管插管相关问题识别的增强、对高危产妇进行了更好的筛查和对预知性困难气道产妇早期实施了有效的椎管内阻滞。再者，这些大型医疗中心亦可能有更多的高年资麻醉医师和较高比例的全身麻醉剖宫产术。另外，作为大型的三级转诊医疗中心，这些单位也可能应用了新的气道工具，而且实施和遵循了困难气道管理流程［3］。但是，无论产科气道管理是否真的更为困难，产妇气管插管困难或失败仍是麻醉医师关注的主要问题，因为不能保证气道安全可导致母亲和胎儿的严重不良后果。为了改善产科气道管理的安全，英国产科麻醉医师协会/困难气道学会最近已经联合发布了特殊的产科困难气道管理指南［17］。
2.2 声门上气道装置
为了防止产妇反流误吸，推荐的气道管理方法是气管插管并充气套囊密封气道。虽然声门上气道装置在产科困难气管插管处理中的有用性已得到公认，但是目前强烈反对将其作为择期剖宫产术全身麻醉气道维持的首选工具［3，18］。
2.3 环状软骨压迫
由于产妇的高胃内容量和低胃液pH 值（<2.5）是反流误吸的高风险因素，所以反流误吸是产科全身麻醉的主要问题。虽然通常推荐剖宫产术前严格禁食以避免反流误吸的发生［苑］，但是随着术后加速康复项目的广泛开展，术前禁食指南已被修订［19］。因此，有关全身麻醉择期剖宫产术前禁食指南值得深入探讨。
自1961 年提出应用环状软骨压迫防止反流误吸以来，环状软骨压迫已在产妇全身麻醉诱导中广泛应用［3］。最新的产科困难气道管理指南推荐：产妇意识消失前环状软骨压迫的力量是10 N，意识消失后增加到30 N［17］。但是，关于环状软骨压迫防止全身麻醉诱导中反流误吸的效果目前尚无一致的意见，特别是正确应用环状软骨压迫要比预期困难得多。如果由未经培训的人员实施环状软骨压迫，则可因压迫力量太小而不能有效防止反流误吸的发生；如果压迫力量过大则可影响气管插管视野或导致声门上气道装置插入困难，增加“不能通气不能气管插管”紧急状态的发生风险［20］。
3 麻醉维持
对于实施全身麻醉剖宫产术的产妇，维持满意的子宫收缩和防止术中知晓至关重要。
3.1 子宫收缩
通常认为吸入麻醉药呈剂量依赖性抑制子宫收缩，并推荐胎儿娩出后改用静脉麻醉药。一般认为，剖宫产术中应避免吸入麻醉药浓度高于1 MAC，因为分娩前药物经胎盘转移可导致胎儿抑制和分娩后吸入麻醉药可呈剂量依赖性抑制子宫收缩［4］。但是，低浓度吸入麻醉药对子宫收缩的抑制作用十分有限，可谨慎应用［3］。再者，0.5 MAC 的吸入麻醉药并不减弱缩宫素的作用［9］。另外，前列腺素能有效预防吸入麻醉药所致的宫缩乏力［21］。然而值得注意的是，临床应用浓度的丙泊酚同样可抑制子宫收缩［22］。Murdoch 等［5］的调查显示，剖宫产术全身麻醉维持的七氟醚使用率是52%，其次是异氟醚（45%）和地氟醚（1.6%），仅有0.3%的麻醉医师应用丙泊酚维持麻醉。目前已有研究评价了局部麻醉剖宫产术中应用缩宫素的最佳剂量［23］，但是有关全身麻醉剖宫产术中缩宫素的有效应用仍然需要进一步的研究［4］。
3.2 术中知晓
与心脏手术一样，剖宫产术是麻醉期间最易发生术中知晓的手术之一［24］。通常认为吸入麻醉中发生术中知晓的可能性较静脉麻醉低，但是降低吸入麻醉药浓度以避免产后宫缩乏力则可增加发生术中知晓的风险［3］。然而，防止发生术中知晓所需的最低吸入麻醉药浓度目前尚不清楚。虽然有研究报道足月产妇对静脉麻醉药和吸入麻醉药的需要较非产科患者低［25］，但脑电图分析研究表明相似年龄段产妇和非产科患者的麻醉药敏感性差异无统计学意义［26］。而且分娩后吸入麻醉药的最佳浓度也需进一步研究证实。
4 术后镇痛
剖宫产术后母亲需要与新生儿进行身体接触，以增加与孩子的联系，而且需要尽快下床活动以预防血栓形成。实现这些目标均需有效的术后镇痛治疗［3，9］。
4.1 患者自控静脉镇痛
由于精密装置的发展，目前认为患者自控静脉镇痛是产科术后镇痛治疗的有效方法和患者自控硬膜外镇痛的替代方法。由于患者自控静脉镇痛应用阿片类药物可增加恶心呕吐的发生率，因此应考虑联合应用止吐药物［3，12］。
4.2 腹横肌平面阻滞
鞘内注射吗啡时，加用腹横肌平面阻滞不能明显改善镇痛效果［27］。在全身麻醉剖宫产术产妇不能应用椎管内阻滞实施术后镇痛治疗时，腹横肌平面阻滞则是一种有效的术后镇痛方法［28-29］。但是，尚需进一步的研究来确定应用腹横肌平面阻滞时达有效术后镇痛的最佳方法。
4.3 多模式镇痛
全身麻醉剖宫产术产妇持续性伤口痛的发生率明显高于局部麻醉剖宫产术产妇。患者自控硬膜外镇痛、鞘内注射吗啡和其他椎管内神经阻滞方法均能提供良好的术后镇痛效果，并且镇痛药物几乎不转运至乳汁，从而均适用于剖宫产术后的镇痛治疗［30］。因此，对于选择在全身麻醉下实施剖宫产术的产妇，只要可能均应联合应用椎管内阻滞、患者自控静脉镇痛或腹横肌平面阻滞进行满意的术后镇痛处理［4］。亦可联合应用镇痛药物，例如非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚等［3］。
5 总结
在过去的20 年中，全身麻醉的安全已经明显改善，但由于全身麻醉教学机会的减少，再加上高龄和肥胖产妇增加，产科全身麻醉的安全可再次出现降低［3-4］。因此，需要继续努力来提高全身麻醉的安全和管理质量。
麻醉科（首义）