可视硬性光棒（喉镜）规范化操作流程
2018-06-14文章来源：新青年麻醉论坛
适应症：
适用于声门上困难气道患者：包括张口受限（张口度 <3cm）、口腔颌面部畸形（小下颌）、颜面部烧伤后疤痕粘连、肥胖（BMI＞26）、颈短、喉头位置高（甲颏间距<6cm）、Mallampati 分级Ⅲ、Ⅳ级、颞颌关节移位试验阴性等可预料的困难气道。
禁忌症：
1. 清醒时通气困难：患者在清醒平卧时因气道梗阻或其他原因引起呼吸困难时，麻醉后可能面罩加压无法通气，谨慎使用光棒，应纤支镜引导下清醒插管，防止缺氧。
2. 声门下的气道梗阻：例如原发性气管狭窄、肿瘤压迫气管、气管内肿瘤、需要纤支镜检查后再行决定插管方案。
3. 如果患者存在巨舌，咽部滤泡增生严重。扁桃体增生肥大等情况往往提示存在咽腔狭窄，可能会影响可视硬性光棒的视野从而影响其插管的成功率，应谨慎应用。
操作过程：
1. 插管前评估：结合病史，排除声门下畸形，根据头颈活动度，下颚前伸幅度，甲颏距离，Mallampati气道分级，Cormack-Lehane喉头分级，口腔颌面部情况，考虑到经可视声门暴露困难患者可试用可视硬性光棒插管。
2. 插管前准备：
工具准备：可视硬性光棒、吸痰管、气管导管、无菌润滑油、麻醉药物。检查可视硬性光棒电量、光源亮度、图像显示正常。固定气管导管，推荐镜头与气管导管侧孔近端齐平(镜头与气管插管尖端相距约1 cm)。无菌润滑油润滑导管头。防止口腔分泌物或血液污染镜头，在保证良好视野的同时又可以减少对组织的损伤。
患者准备：患者入室后常规监护并预给氧。
患者体位：非困难气道患者仰卧位后头后仰呈嗅物位。而对于肥胖、甲颏距离短、头颈部活动度有限等困难气道患者不必过度强调头过伸。但是,这种情况往往提示寻找会厌及暴露声门有一定的难度。在进行可视硬镜辅助气管内插管时，助手可以站在负责气管插管的麻醉医生旁侧，协助托起患者下颌，有利于操作者找到会厌后的声门暴露。
3. 操作过程: 可视硬镜辅助气管内插管可按下述三步完成，即寻找会厌，绕会厌和气管内插管。
首先，寻找会厌。寻找会厌是正中人路法可视硬镜辅助气管内插管的关键所在。患者完成麻醉诱导后，将患者头后仰固定呈“嗅物位”。麻醉后插管医生右手持握可视光棒靠近显示器一端，左手拇指伸入患者口中提起下颌及舌体，显示器观察中，从口腔正中进入，经过悬雍垂，寻找会厌。一般在置入硬镜镜头深度9～10 cm时，在视频中可以见到会厌。也可以“门齿-甲状软骨”及“下颌角-甲状软骨”距离来决定硬镜置入硬镜镜头深度和弯度。
第二：绕会厌：绕会厌时，可将可视硬支镜镜身前倾(视频中可见会厌先从视野消失)，再将镜体稍向前向下压，并在感觉气管导管位于会厌下方后恢复镜体位置，此时可在会厌的前下方见到声门结构。一般情况下，从绕会厌至见到声门，整个镜体向口腔前下移动0.5-1 cm。
第三：气管内插管：在绕会厌完成显露声门后，在可视影像的指导下，继续将硬镜向声门内移动，直至气管导管明确进入气管内甚至见到明确的气管环结构。在此操作过程中，操作者右手持续固定持镜，将左手从固定下颌位置缓慢移开。最后，左手将固定于硬镜上的气管导管松开并向气管内送导管至合适深度后，退出硬镜，完成气管插管，。
插管过程中可能遇到的问题：
1. 提下颌及舌体效果差，没有充分空间进入光棒，可使用可视喉镜辅助暴露，或助手帮忙托起下颌。
2. 若看见的组织没有气管环，可能是食道壁，可在显示器观察下缓慢后退，直至看到声门后置管
3. 部分病人劈裂及声门区粘连畸形，若无法判断是否声门还是食管开口可进入寻找气管环。
4. 使用光棒无法看到会厌，迅速改变插管方案，使用纤支镜经鼻插管或使用喷射通气装置。
5. 注意轻柔操作，操作暴力容易损伤口腔粘膜、会厌、声门周围、声带等组织，造成出血水肿，加重气道困难程度。
参考文献：
赵亚杰, 曹江北, 米卫东. 正中入路优亿可视硬性喉镜辅助气管插管及教学体会[J]. 中国医药导报, 2016,13(10):127-130, 134.
方 军教授 主任医师、皖南医学院硕导
浙江省肿瘤医院麻醉手术部主任
中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会常务委员
中华医学会麻醉学分会委员
浙江省抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会主任委员
浙江省医学会麻醉学分会常务委员
浙江省医学会疼痛学分会委员
浙江省医师协会麻醉医师分会委员
浙江省麻醉质量控制中心委员
作者：浙江省肿瘤医院麻醉科 丁则武 解康杰 方军
麻醉科（首义）